Rejestry medyczne jako mapa stanu zdrowia armii [ANALIZA]

Potrzebny jest model komplementarny – integrujący dane NFZ z zasobami wojskowej służby zdrowia. W praktyce oznacza to łączenie informacji administracyjnych z wynikami testów sprawnościowych, wskaźnikami urazowości, decyzjami Wojskowych Komisji Lekarskich i danymi operacyjnymi, dzięki czemu informacje medyczne stają się podstawą decyzji wzmacniających zdrowie i gotowość operacyjną Sił Zbrojnych RP.

Powszechne rejestry opieki zdrowotnej – takie, którego operatorem jest np. Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) – gromadzą obszerne zbiory danych dotyczących świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Centralne bazy danych zawierają informacje o rozpoznaniach, procedurach medycznych, hospitalizacjach oraz lekach refundowanych dla niemal całej populacji. W kontekście oceny stanu zdrowia żołnierzy zawodowych nasuwa się pytanie, w jakim stopniu dane z rejestrów mogą, przy zachowaniu wymaganego poziomu wiarygodności, służyć monitorowaniu i analizie stanu zdrowia populacji wojskowej.

W Polsce od niedawna funkcjonuje techniczny mechanizm umożliwiający identyfikację żołnierzy w systemie informatycznym NFZ. W 2022 roku wprowadzono dedykowane kody uprawnień – „47C13” dla żołnierzy zawodowych oraz „47C14” dla żołnierzy Wojsk Obrony Terytorialnej – oznaczające prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej poza kolejnością w podmiotach nadzorowanych przez MON. Dane przekazywane do NFZ zawierają atrybuty pacjenta, w tym kod uprawnienia, co umożliwia wyodrębnienie z rejestru informacji dotyczących personelu wojskowego. Rozwiązanie to pozwala na filtrowanie i analizowanie świadczeń udzielanych żołnierzom – zarówno w placówkach cywilnych, jak i w wojskowych podmiotach leczniczych funkcjonujących w ramach powszechnego systemu ochrony zdrowia, jako odrębnej kohorty badawczej.

Kluczową zaletą przedmiotowego rozwiązania jest możliwość uchwycenia pełnego spektrum zdarzeń zdrowotnych – spójnie, porównywalnie i w sposób umożliwiający agregację, co zapewnia wiarygodne monitorowanie populacji, standaryzację i harmonizację danych oraz solidną ocenę wyników zdrowotnych. Żołnierze, analogicznie do pozostałych obywateli, korzystają z publicznego systemu opieki zdrowotnej – odbywają konsultacje specjalistyczne, podlegają hospitalizacji oraz realizują recepty. Rejestr publicznego płatnika agreguje dane i tworzy kompleksowy obraz wykorzystania świadczeń zdrowotnych przez żołnierzy, a analiza tych danych stanowi cenne źródło informacji o epidemiologii poważnych incydentów zdrowotnych w badanej populacji.

Wykorzystanie baz danych NFZ oraz analogicznych systemów informacyjnych funkcjonujących za granicą posiada kluczowe znaczenie dla analiz populacyjnych, umożliwiając systematyczne porównania stanu zdrowia personelu wojskowego z populacją ogólną. Przykładem wartościowej analizy porównawczej są badania niemieckie, w których zestawiono dane dotyczące absencji chorobowej żołnierzy Bundeswehry z informacjami pochodzącymi z powszechnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych (GKV). Analiza obejmująca okres 2008-2018 wykazała istotne różnice epidemiologiczne: średnia roczna częstość absencji chorobowej wśród żołnierzy kształtowała się na poziomie 1,5-2,3%, podczas gdy w populacji osób pracujących wskaźnik ten osiągał wartości 3,1-5,0%. Personel wojskowy charakteryzował się niższą zachorowalnością – mniejszą liczbą przypadków na 100 osób rocznie przy porównywalnym średnim czasie trwania pojedynczego epizodu chorobowego. Tego rodzaju analizy komparatywne, realizowane poprzez równoległe badanie rejestrów wojskowych i cywilnych, dostarczają kluczowych informacji o wpływie służby wojskowej na status zdrowotny w kontekście populacyjnym (ryc. 1).

W cytowanych badaniach niemieckich określono strukturę przyczyn absencji chorobowej: ostre infekcje dróg oddechowych odpowiadały za 13,2% wszystkich dni nieobecności, reakcje na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne – 8,7%, zakażenia przewodu pokarmowego – 6,5%, dolegliwości bólowe kręgosłupa – 4,4% oraz epizody depresyjne – 4,0%. Profil absencji chorobowej wśród personelu wojskowego był zbliżony do wzorców obserwowanych w populacji ogólnej, co wskazuje na uniwersalny charakter głównych problemów zdrowotnych przy jednoczesnych różnicach w częstości ich występowania. Analiza trendów czasowych wykazała największą dynamikę wzrostu absencji w związku z zaburzeniami depresyjnymi, urazami, reakcjami na ciężki stres i zaburzeniami adaptacyjnymi oraz infekcjami dróg oddechowych, co odzwierciedla szersze procesy epidemiologiczne zachodzące w całym społeczeństwie.

Standaryzacja, porównywalność, trend – dlaczego rejestry mają znaczenie

Powszechne rejestry oferują szereg korzyści analitycznych. Po pierwsze, zapewniają odpowiednią skalę badawczą: obejmują liczne populacje – przykładowo Siły Zbrojne RP liczą około 210 tysięcy żołnierzy, uwzględniając wojska operacyjne, terytorialne i dobrowolną zasadniczą służbę wojskową – co umożliwia analizę statystyczną nawet rzadkich zjawisk zdrowotnych. Po drugie, dane są gromadzone systematycznie i w sposób ciągły, co pozwala na analizę trendów czasowych, na przykład ocenę, czy w ostatnich latach wzrasta liczba hospitalizacji z powodu chorób układu krążenia lub urazów. Po trzecie, rejestry NFZ charakteryzują się ujednoliceniem i standaryzacją: wykorzystują międzynarodowe kody rozpoznań (ICD-10) oraz procedur medycznych, co ułatwia agregację danych i przeprowadzanie analiz porównawczych.

Z perspektywy decydentów odpowiedzialnych za politykę zdrowotną w siłach zbrojnych kluczowe jest to, że analizy oparte na danych rejestrowych można prowadzić stosunkowo szybko i przy ograniczonych nakładach finansowych. W przeciwieństwie do czasochłonnych badań przesiewowych obejmujących całą populację żołnierzy bądź kosztownych projektów badawczych, dane generowane przez NFZ – obejmujące m.in. informacje dotyczące hospitalizacji, świadczeń ambulatoryjnych czy farmakoterapii – są dostępne i możliwe do wykorzystania. Wymaga to jednak uzyskania stosownych zgód administracyjnych oraz wdrożenia zaawansowanych narzędzi analitycznych umożliwiających przekształcanie surowych danych w wiedzę użyteczną dla procesów decyzyjnych. Zastosowanie analiz rejestrowych pozwala na prowadzenie nadzoru epidemiologicznego nad częstością występowania poszczególnych jednostek chorobowych w populacji wojskowej niemal w czasie rzeczywistym. W praktyce oznacza to możliwość bieżącego monitorowania sytuacji zdrowotnej, np. w cyklach miesięcznych lub kwartalnych, co zwiększa wartość prognostyczną i operacyjną tego typu analiz. Podejście tego rodzaju umożliwia też szybkie identyfikowanie pojawiających się trendów epidemiologicznych, wczesne ostrzeganie przed potencjalnymi zagrożeniami zdrowotnymi oraz bardziej efektywne planowanie zasobów medycznych w systemie obronnym.

Rejestry publiczne mogą również służyć ocenie skuteczności dotychczasowych działań profilaktycznych. Jeżeli siły zbrojne wdrażają program promocji zdrowia – np. kampanię antytytoniową, program szczepień ochronnych lub prewencji urazów – po wyznaczonym okresie obserwacji można, korzystając z baz danych NFZ, ocenić, czy nastąpiła istotna zmiana częstości rozpoznań oraz wykorzystania świadczeń medycznych wśród żołnierzy, na tle różnic między okresem sprzed a po wdrożeniu oraz uwzględniając trendy i czynniki zakłócające.

Dane z rejestrów pozwalają także na identyfikację problemów zdrowotnych wymagających interwencji. W Wielkiej Brytanii szczegółowa analiza przyczyn orzeczeń o niezdolności do służby wojskowej wykazała, że od kilku lat dominują dwie kategorie diagnostyczne prowadzące do odejść ze służby: zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (F00-F99 według ICD-10) oraz urazy i choroby układu mięśniowo-szkieletowego (M00-M99, S00-T98). Obie grupy odpowiadają łącznie za ponad 60% przypadków trwałej utraty zdolności do służby we wszystkich rodzajach wojsk brytyjskich sił zbrojnych. Wynika to zarówno z wysokich obciążeń fizycznych charakterystycznych dla służby wojskowej, jak i z trudności w utrzymaniu w strukturach wojskowych personelu z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi. Podobny profil epidemiologiczny przyczyn zwolnień ze służby – potwierdzony w badaniach literaturowych i raportach międzynarodowych – obserwuje się w innych armiach NATO, m.in. w US Army oraz Siłach Zbrojnych Kanady, co wskazuje na jego uniwersalny charakter z perspektywy zdrowia publicznego.

Wnioski płynące z przedmiotowych analiz umożliwiają więc racjonalną alokację zasobów: intensyfikację działań profilaktycznych w zakresie urazów, rozwój programów rehabilitacji układu ruchu oraz wzmocnienie systemów wsparcia psychologicznego i psychiatrycznego dla żołnierzy.

Doświadczenia innych armii – łączenie rejestrów z własnymi systemami monitorowania

Armia Stanów Zjednoczonych, podobnie jak cały Departament Obrony USA, nie dysponuje jednym, powszechnym rejestrem zdrowia obywateli – w Stanach Zjednoczonych brak scentralizowanego systemu na wzór NFZ. Zamiast tego funkcjonują własne, zintegrowane bazy danych medycznych sił zbrojnych. Każdy żołnierz służby czynnej jest objęty systemem opieki zdrowotnej zarządzanym przez Defense Health Agency i korzysta z elektronicznej dokumentacji medycznej (EHR) w ramach Military Health System (MHS). Zgromadzone dane służą bieżącemu nadzorowi epidemiologicznemu: działa m.in. Armed Forces Health Surveillance Division (AFHSD), która co miesiąc publikuje „Medical Surveillance Monthly Report” – biuletyn z danymi o częstości chorób, urazów i czynników ryzyka w armii USA. Ponadto od 2015 r. Army Public Health Center opracowuje coroczny raport „Health of the Force” (HOF) – kompleksowy przegląd stanu zdrowia żołnierzy służby czynnej. Raport obejmuje ponad 20 wskaźników medycznych, prozdrowotnych i środowiskowych, prezentowanych zarówno dla całej armii, jak i z podziałem na garnizony oraz bazy, a w jego opracowaniu uczestniczą epidemiolodzy, lekarze, specjaliści środowiskowi, entomolodzy i eksperci BHP, co podkreśla jego interdyscyplinarny charakter. Celem opracowania jest nie tylko rejestracja chorób, ale także zrozumienie uwarunkowań zdrowia i gotowości operacyjnej – raport dostarcza przejrzystych danych dowódcom, personelowi medycznemu i żołnierzom, co wspiera decyzje oraz działania prozdrowotne.

Praktyka amerykańska kładzie szczególny nacisk na monitorowanie problemów kluczowych z punktu widzenia służby. W najnowszych raportach HOF wiele miejsca poświęcono urazom ortopedycznym, zaburzeniom snu, używaniu substancji szkodliwych, np. tytoniu oraz zdrowiu kobiet-żołnierzy. W raporcie za 2021 r. odnotowano m.in., że ponad 15% mężczyzn i ponad 25% kobiet miało rozpoznanie z zakresu zdrowia psychicznego – najczęściej zaburzenia adaptacyjne, lękowe lub depresyjne. Armia USA śledzi również odsetek żołnierzy z nadwagą i otyłością, częstość kontuzji treningowych oraz gotowość do misji. Według danych publicznych około jeden na pięciu żołnierzy US Army jest w danym momencie tymczasowo niezdolny do pełnej aktywności – znajduje się na tzw. profilu ograniczeń – z powodu kontuzji lub problemów zdrowotnych. Co w pełni zrozumiałe informacje tego rodzaju nie wynikałyby z rejestrów cywilnych – wymagają one wewnętrznego systemu śledzącego status medyczny personelu wojskowego. Istotne jest także łączenie danych medycznych z operacyjnymi, np. analiza zależności między rangą a zachorowalnością. Armia opiera się więc przede wszystkim na własnych rejestrach medycznych i aktywnym nadzorze stanu zdrowia żołnierzy, a nie na zewnętrznych, cywilnych bazach danych. Skala sił zbrojnych pozwala utrzymywać rozbudowany system danych wewnątrz resortu obrony. W razie potrzeby US Army sięga po dane zewnętrzne – porównuje zdrowie żołnierzy ze statystykami populacji cywilnej i monitoruje losy weteranów poprzez połączone bazy Departamentu Obrony oraz Departamentu Spraw Weteranów – jednak filarem pozostają wewnętrzna ewidencja medyczna i dedykowane resortowe instytucje analityczne.

Wielka Brytania również korzysta z własnego systemu ewidencji zdrowotnej dla wojskowych – od początku obecnego wieku funkcjonuje elektroniczny system DMICP (Defence Medical Information Capability Programme), gromadzący dane o konsultacjach, rozpoznaniach i ordynacjach leków dla personelu sił zbrojnych. Na tej podstawie Defence Statistics (Health) co roku publikuje raporty, m.in. „Annual Medical Discharges in the UK Armed Forces” oraz „UK Armed Forces Mental Health”. Priorytetem jest spójność i wiarygodność danych wewnętrznych, dlatego zestawienia nie obejmują rezerwistów, którzy korzystają głównie z powszechnego systemu ochrony zdrowia (National Health System, NHS). Brytyjskie podejście łączy też analizy danych z niezależnymi badaniami naukowymi. Prace zespołu King’s College London wykazały m.in., że rozpowszechnienie PTSD wśród weteranów Afganistanu i Iraku wynosi ok. 6% – więcej, niż wcześniej sądzono – co przełożyło się na rozszerzenie programów wsparcia i szkolenia kadry.

W zakresie wykorzystania narodowych rejestrów Wielka Brytania sięga po dane NHS w projektach łączonych, np. badanie stanu zdrowia byłych wojskowych, lecz na co dzień to wojskowa służba zdrowia (Defence Medical Services) dostarcza podstawowych informacji o zdrowiu żołnierzy. Istotnym elementem pozostają wyniki badań okresowych komisji lekarskich i testów sprawności fizycznej – dokumenty niejawne, lecz decydujące przy orzekaniu o zdolności do służby. Regularnie publikowany jest też raport o przyczynach zwolnień medycznych.

Niemcy: Bundeswehra dysponuje centralną służbą medyczną (Zentraler Sanitätsdienst), odpowiedzialną za opiekę nad żołnierzami. Choć w Niemczech funkcjonuje rozbudowany system powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych, żołnierze zawodowi objęci są odrębnym, państwowym zabezpieczeniem zdrowotnym (Heilfürsorge). Opieka realizowana jest w dużej mierze przez placówki wojskowe i lekarzy kontraktowych, a koszty pokrywa budżet MON, nie kasy chorych. Równocześnie Bundeswehra intensywnie współpracuje z sektorem cywilnym, co powoduje częściowe rozproszenie danych. Dlatego rozwijane są własne przedsięwzięcia epidemiologiczne – np. analiza absencji chorobowej z lat 2008-2018, przygotowana wspólnie przez Instytut Medycyny Prewencyjnej Bundeswehry i ośrodki akademickie. Od 2011 r. funkcjonuje także rejestr zaburzeń psychicznych związanych z udziałem w misjach (Posttraumatische Belastungsstörung, PTBS) – średnio ponad 300 nowych przypadków rocznie.

Niemiecka wojskowa służba zdrowia – podobnie jak brytyjska i francuska – prowadzi stały nadzór nad zdrowiem personelu poprzez obowiązkowe badania okresowe i testy sprawności fizycznej. Normy i kryteria określono w przepisach – np. przeciwwskazanie do wymaganych szczepień stanowi podstawę uznania kandydata za niezdolnego do służby. Mimo braku centralnego cywilnego rejestru obejmującego żołnierzy kluczowe dane – dotyczące chorób, urazów i zdolności do służby – są gromadzone i analizowane wewnątrz armii, a własne resortowe instytuty medyczne, m.in. w Monachium i Bonn, prowadzą badania publikowane w literaturze fachowej.

Francja posiada scentralizowaną strukturę Service de santé des armées (SSA), integralną część sił zbrojnych, odpowiedzialną za monitorowanie i utrzymanie zdrowia żołnierzy przez cały okres służby – od kwalifikacji, przez szczepienia i badania okresowe, po opiekę nad weteranami. SSA prowadzi osiem wojskowych szpitali, które leczą także cywilów w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia. Każdy żołnierz ma profil medyczny określający dopuszczalny zakres zadań operacyjnych, a jego aktualizacja po badaniach okresowych zapewnia armii bieżący wgląd w odsetek personelu zdolnego do pełnienia wymaganych ról. SSA ściśle współpracuje z resortem zdrowia – dyrektor SSA zasiada w radzie narodowej agencji zdrowia publicznego – oraz prowadzi własny nadzór epidemiologiczny, udostępniając dane służbom krajowym. Zasadniczo jednak Francja nie opiera oceny zdrowia żołnierzy na rejestrach cywilnych, lecz traktuje wojskową służbę zdrowia jako równoległy filar systemu ochrony zdrowia (ryc. 2).

Żadna z czołowych armii świata nie ogranicza się do pasywnego korzystania z danych publicznego systemu ochrony zdrowia przy ocenie zdrowia żołnierzy. Przeciwnie – rozwijają one własne systemy monitorowania, profilaktyki i badań, dopasowane do specyfiki służby. Dane z rejestrów narodowych są użyteczne jako źródło pomocnicze – w porównaniach z populacją cywilną, monitorowaniu losów weteranów i projektach epidemiologicznych – lecz nie stanowią jedynego źródła wiedzy o zdrowiu żołnierzy.

Rycina 2. Dostępność danych rejestrowych i udział rejestrów cywilnych oraz rejestrów wojskowych w monitorowaniu zdrowia żołnierzy. Armie takie jak USA, Niemcy, Francja opierają się głównie na wewnętrznych systemach wojskowych, co zapewnia poufność i kontrolę, ale może utrudniać porównanie z populacją cywilną. Kraje z integracją cywilno-wojskową (Polska, Wielka Brytania) korzystają z powszechnych rejestrów zdrowia (NFZ, NHS), co ułatwia dostęp do dużych zbiorów danych, jednak rodzi problemy z identyfikacją specyficznych wojskowych czynników ryzyka i wymaga dodatkowych starań, aby wyłuskać z populacji ogólnej kompletne informacje o zdrowiu żołnierzy.

Widzieć więcej niż liczby – od ścieżek zgłaszania po badania przesiewowe

Mimo niewątpliwych zalet poleganie wyłącznie na rejestrach powszechnej opieki zdrowotnej ma istotne ograniczenia. Dane publicznych płatników nie zawsze w pełni i obiektywnie odzwierciedlają stan zdrowia populacji żołnierzy. Przede wszystkim pomiar jest niekompletny: istotna część opieki odbywa się poza NFZ – świadczenia prywatne, opieka podczas misji zagranicznych – a część problemów, zwłaszcza psychicznych i urazowych o niewielkiej ciężkości, intensywności, nie skutkuje kontaktem ze świadczeniodawcą. Rejestry NFZ dokumentują więc głównie korzystanie ze świadczeń, a nie obciążenie chorobą. Brakuje też danych kluczowych z perspektywy wojska – informacji o sprawności, wynikach testów wysiłkowych, profilach ograniczeń medycznych i wynikającej z nich zdolności do służby – a ponadto zachorowania i urazy w kontyngentach zagranicznych nie trafiają do rejestrów cywilnych, dopóki żołnierze nie wrócą do kraju na leczenie.

Po drugie, znaczenie ma selekcja i charakterystyka populacji: żołnierze stanowią specyficzną grupę – przeciętnie młodszą i sprawniejszą fizycznie – rekrutowaną po wymagających badaniach wstępnych. Wyjściowa kwalifikacja eliminuje więc osoby z poważnymi chorobami przewlekłymi lub niepełnosprawnościami, co skutkuje mniejszą rejestrowaną częstością chorób niż w populacji ogólnej. Potwierdzają to dane z Niemiec – średnia absencja chorobowa wśród żołnierzy jest dwukrotnie niższa niż wśród cywilnej części społeczeństwa. Ta pozornie lepsza kondycja wynika częściowo z kultury organizacyjnej armii – część żołnierzy nie zgłasza drobnych dolegliwości i stawia się do służby mimo gorszego samopoczucia, przez co rejestry nie odzwierciedlają rzeczywistej częstości łagodniejszych schorzeń.

Po trzecie – występuje niedoszacowanie wynikające z barier kulturowych i systemowych. W środowisku wojskowym silny nacisk na sprawność i gotowość sprawia, że z obawy przed orzeczeniem niezdolności lub stygmatyzacją część żołnierzy unika zgłaszania objawów, zwłaszcza w obszarze zdrowia psychicznego. Dane sprawozdawcze publicznych płatników – takich jak NFZ i NHS – mogą zaniżać odsetek rozpoznań niektórych zaburzeń. Na przykład, oficjalne statystyki brytyjskie wskazują, że w roku finansowym 2023/24 u ok. 0,7% żołnierzy rozpoznano zaburzenia nastroju, a u 0,4% – zaburzenia lękowe. Wspomniane wcześniej niezależne badania King’s College London wykazały, że objawy PTSD występowały u ok. 6% badanych żołnierzy – ponad 20-krotnie częściej niż wynikałoby to z rejestrów przypadków objętych leczeniem – a częstość tzw. common mental disorders (częstych zaburzeń psychicznych) sięgała ok. 20%, co wyraźnie wskazuje, że część problemów pozostaje nierozpoznana lub nieudokumentowana.

Po czwarte – zakres informacji medycznych jest ograniczony. Rejestry NFZ koncentrują się na świadczeniach, a nie na pełnym obrazie zdrowia i gotowości. Brakuje w nich kluczowych z punktu widzenia wojskowej opieki medycznej wskaźników: poziomu sprawności i wydolności, wyników testów sprawnościowych, wskaźników urazowości na poligonach oraz odsetka żołnierzy z czasowo ograniczoną zdolnością operacyjną. Dane te znajdują się w rozproszonych systemach wewnętrznych wojska. Ograniczenie się do informacji pochodzących z baz danych płatnika publicznego powoduje więc utratę kontekstu operacyjnego – rejestr poda liczbę operacji ortopedycznych, ale nie odpowie, ilu żołnierzy utraciło zdolność do pełnienia dotychczasowych ról.

Populacja żołnierzy jest także znacznie bardziej dynamiczna, fluktuująca niż jej ogólny odpowiednik – charakteryzuje się rotacją, urlopami i misjami – a mianownik, czyli stan osobowy w momencie oceny ryzyka, bywa niespójny czasowo z licznikiem obejmującym zdarzenia z całego roku, co prowadzi do błędu licznik – mianownik. Dodatkowo działa tzw. efekt zdrowego żołnierza – kwalifikacja do służby obniża częstość wielu rozpoznań w porównaniu z populacją ogólną, co bez standaryzacji wieku i płci może prowadzić do błędnego wniosku o lepszym stanie zdrowia.

Ponadto w analizach opartych na surowych danych narodowego płatnika często pojawiają się błędy czasowe i przyczynowe. Do najczęstszych należą: nieprawidłowe przypisanie okresu narażenia, lewa cenzura, czyli brak danych sprzed pierwszej obserwacji, oraz błąd wynikający z kwalifikacji do leczenia – ciężej chorzy częściej korzystają ze świadczeń, co prowadzi do pomylenia ekspozycji ze skutkiem. W rezultacie wnioski bywają formułowane w tonie przyczynowym, mimo że opierają się na danych obserwacyjnych.

Po piąte – istnieje ryzyko błędnej interpretacji i wpływu czynników zakłócających – surowe dane wymagają ostrożnej analizy, ponieważ wzrost liczby medycznych zwolnień ze służby nie musi świadczyć o pogorszeniu zdrowia, lecz może wynikać ze zmian procedur – np. zasad orzekania, organizacji świadczeń lub polityki kadrowej. W Wielkiej Brytanii odnotowano wyraźny wzrost orzeczeń o trwałej niezdolności do służby w roku finansowym 2023/24 w porównaniu z latami pandemicznymi. Analiza wykazała, że w okresie COVID-19 ograniczono część działań planowych – szkoleń, ćwiczeń, komisji lekarskich – co przejściowo obniżyło liczbę zwolnień, a po pandemii nastąpiło „nadrobienie zaległości”. Zmiany polityki – np. większa skłonność do zwalniania ze względów bezpieczeństwa osób z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi – mogły przyczynić się do tego, że od 2020 r. zaburzenia psychiczne wyprzedziły urazy jako najczęstszą przyczynę odejścia ze służby w armii. Dlatego interpretując dane rejestrowe, należy uwzględniać kontekst organizacyjny i zmiany systemowe.

Jak ograniczać zafałszowania? Kluczowe jest podejście komplementarne. Po pierwsze, należy łączyć dane z rejestrów powszechnych z informacjami wewnętrznymi wojska – statystykami Wojskowych Komisji Lekarskich, wynikami testów sprawnościowych i rejestrami wypadków – co pozwala zweryfikować, czy niska zachorowalność obserwowana w rejestrach NFZ współgra z obiektywnymi wskaźnikami sprawności, czy też im przeczy. Po drugie, należy aktywnie pozyskiwać brakujące informacje poprzez badania przesiewowe i projekty naukowe. Program MIL-SCORE (2007-2016), w ramach którego przebadano ponad 8,3 tys. żołnierzy – ok. 10% stanu osobowego armii, wykazał wysoką częstość nadciśnienia tętniczego, otyłości i zaburzeń metabolicznych, a szczególnie niepokojące było rozpowszechnienie nadciśnienia we wszystkich grupach wiekowych. Wielu badanych mogło nie być świadomych choroby, dlatego niezbędne są proaktywne programy uzupełniające luki rejestrowe.

Warto także tworzyć mechanizmy zachęcające do zgłaszania problemów zdrowotnych – m.in. redukować stygmatyzację, zapewniać dyskrecję i umożliwiać anonimowe ścieżki konsultacji. Mimo deklaracji, że „zdrowie psychiczne żołnierza jest tak samo ważne jak sprawność fizyczna”, nadal brakuje systematycznego i metodycznego monitoringu kondycji psychicznej personelu sił zbrojnych – ani instytucje ochrony zdrowia, ani samo wojsko nie dysponują pełnymi danymi w tym zakresie. To poważna luka, którą należy pilnie wypełnić (ryc. 3).

Wnioski oparte wyłącznie na danych z rejestrów NFZ należy traktować z ostrożnością: o ile rejestry te dostarczają rzetelnych, „twardych” danych, np. liczby hospitalizacji i główne trendy, o tyle nie dają pełnego obrazu – nie uwzględniają prawdziwej masy „góry lodowej” – problemów niewykrytych lub niezgłoszonych ani szczególnych wymogów służby wojskowej – co oznacza konieczność prowadzenia stałych, ukierunkowanych programów profilaktycznych, nieograniczających się do akcji informacyjnych, lecz obejmujących realną diagnostykę całej populacji żołnierzy, oraz korygowania i uzupełniania danych rejestrowych innymi źródłami i metodami oceny.

Ponad standard populacyjny – oczekiwana architektura wojskowego nadzoru zdrowotnego

Ze względu na strategiczne znaczenie wojskowych badań profilaktycznych zastępowanie zarówno tych badań, jak i wyspecjalizowanego nadzoru medycznego programami ogólnokrajowymi – choć z perspektywy ekonomicznej może wydawać się racjonalne – pozostaje niewystarczające do zapewnienia bezpieczeństwa i utrzymania gotowości operacyjnej sił zbrojnych.

Oba podejścia mają odmienne cele: populacyjna profilaktyka zdrowotna koncentruje się na redukcji chorobowości i śmiertelności w skali ogólnospołecznej, podczas gdy medycyna wojskowa skupia się na ocenie zdolności do służby, wczesnym wykrywaniu zaburzeń funkcji krytycznych dla sprawnej realizacji zadań operacyjnych oraz zarządzaniu ryzykiem wynikającym ze specyfiki środowiska działań.

Różnice te ujawniają się przede wszystkim w profilu narażeń – żołnierze są eksponowani na skumulowane oddziaływanie hałasu, wibracji, przeciążeń mechanicznych, ekstremalnych temperatur i substancji toksycznych, a także na urazy przeciążeniowe oraz przewlekły deficyt snu. Specyfika tych narażeń wymaga systematycznej, ukierunkowanej oceny zdrowia, obejmującej m.in. audiometrię progową i nadprogową, monitorowanie układu mięśniowo-szkieletowego, badania wydolności, przesiewowe testy neurologiczne np. w kierunku urazowego uszkodzenia mózgu (TBI), standaryzowane narzędzia oceny stanu i odporności psychicznej oraz weryfikację szczepień wymaganych dla określonych teatrów działań. Programy adresowane do ogółu populacji, oparte na kryteriach wieku i ryzyka epidemiologicznego, nie są w stanie zapewnić wymaganej częstotliwości badań, odpowiednich punktów kontrolnych – np. przed- i pomisyjnych – ani progów dopuszczeniowych dostosowanych do specyfiki wojskowych stanowisk służbowych.

Równie istotny jest wymiar funkcjonalny: współczesna, rzetelna i profesjonalna ocena wojskowa opiera się na kryteriach zdolności do służby – profilach ograniczeń oraz liczbie utraconych dni gotowości – a nie wyłącznie na nozologicznych klasyfikacjach ICD. Zastąpienie badań resortowych analizami populacyjnymi grozi fałszywym poczuciem bezpieczeństwa, ponieważ analizy populacyjne, mimo wysokiej swoistości, cechują się niewystarczającą czułością w wykrywaniu wczesnych deficytów funkcji krytycznych, a także sprzyja opóźnieniom w podejmowaniu interwencji z uwagi na brak procedur i narzędzi wczesnego ostrzegania oraz nadzoru opartego na objawach w jednostkach wojskowych. Dodatkowo medyczna kwalifikacja wojskowa powinna uwzględniać dopasowanie człowiek – zadanie i wymagać kompetencji w zarządzaniu talentami, co oznacza rozszerzenie jej zakresu o profilowanie funkcji neurokognitywnych i psychomotorycznych, ocenę zdolności decyzyjnych pod presją oraz pomiar obciążenia poznawczego na stanowiskach analitycznych.

Wojskowa służba zdrowia musi również posiadać i stale rozwijać kompetencje w zakresie medycyny operacyjnej, medycyny pracy wysokiego ryzyka, medycyny lotniczej i nurkowej, medycyny CBRN, diagnostyki i leczenia TBI, medycyny snu, a także optymalizacji wydolności człowieka (human performance) oraz epidemiologii gotowości z wykorzystaniem analityki danych. Niezbędne są również biegłość w korelowaniu wskaźników z medycznych baz danych z wynikami testów sprawności i oceną zdolności do pełnienia służby, umiejętność prowadzenia badań porównawczych przed- i pomisyjnych oraz kompetencje w projektowaniu interwencji rehabilitacyjnych. Istotne są także aspekty organizacyjne: utrzymanie nieprzerwanego łańcucha decyzyjnego i poufności operacyjnej, zapewnienie natychmiastowej reakcji na sygnały z systemu nadzoru – ogniska zakażeń i skupiska urazów, oraz pełna integracja danych medycznych z procesami dowodzenia i szkolenia.

Programy powszechne mogą i powinny pełnić rolę minimalnego standardu odniesienia.

Należy integrować dane NFZ z zasobami wojskowej służby zdrowia oraz równolegle rozwijać własne rejestry i programy zdrowotne obejmujące populację żołnierzy. Połączenie tych podejść – rozległych zasobów publicznego systemu informacji medycznej z pogłębioną wiedzą kliniczną lekarzy wojskowych oraz ukierunkowanymi badaniami – zapewni rzetelną i pełną ocenę stanu zdrowia personelu Sił Zbrojnych RP oraz stworzy solidne podstawy do podejmowania decyzji organizacyjnych, profilaktycznych i leczniczych sprzyjających utrzymaniu wysokiej gotowości operacyjnej armii (ryc. 4).

Rycina 4. Architektura repozytorium danych medycznych dla wojskowej służby zdrowia - od źródeł informacji do decyzji klinicznych i organizacyjnych. SIM-System Informacji Medycznej, EDM - elektroniczna dokumentacja medyczna, EMR electronic medical record, CDS clinical decision support, ICD-10/11-Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, rewizje 10 i 11.

Zapowiedź kierownictwa resortu obrony narodowej dotycząca publikacji raportu o stanie zdrowia żołnierzy to krok we właściwym kierunku. Analiza rozwiązań sojuszniczych pokazuje, że obecnie nie należymy w tym obszarze do grona liderów, w konsekwencji konieczne jest nadrobienie wieloletnich zaległości. Skoro rozpoczęliśmy ten proces, od początku kierujmy się ambicją zbudowania systemu w najwyższym możliwym standardzie – uruchommy w resorcie własne, systematyczne badania wśród żołnierzy i powiążmy je z danymi publicznego płatnika, tworząc zintegrowany zasób informacji medycznych kluczowy dla rzetelnej oceny oraz nadzoru nad sprawnością operacyjną nowoczesnej armii.

Jedynie uporządkowana i powiązana architektura informacji – zintegrowany korpus danych i wiedzy – umożliwi obiektywne rozpoznanie czynników sprzyjających zdrowiu i gotowości oraz tych, które je osłabiają, a także rzetelne zaprojektowanie niezbędnych interwencji medycznych realnie służących żołnierzom i siłom zbrojnym. Proponowana strategia tworzy jednocześnie solidne ramy organizacyjne dla powstania nowoczesnego, suwerennego systemu nadzoru zdrowotnego sił zbrojnych.

Na zakończenie, jeśli szukamy inspiracji do działania, niech będzie nią sukces, jaki Polska odniosła w obszarze e-usług finansowych – połączenie braku balastu przeszłych rozwiązań, dobrego planowania oraz determinacji wyniosło nasz kraj do światowej czołówki. Przełożenie tej lekcji na obszar bezpieczeństwa zdrowotnego żołnierzy oznacza przyjęcie standardu ładu danych i odpowiedzialności za ich jakość, budowę bezpiecznej infrastruktury przetwarzania informacji medycznej oraz rozwój kultury decyzyjnej opartej na dowodach – od pilotaży w krytycznych domenach klinicznych po systematyczne skalowanie rozwiązań na całe siły zbrojne. Skoro potrafiliśmy zrewolucjonizować finanse, potrafimy – i musimy – zrewolucjonizować wojskową opiekę zdrowotną, a naszą dewizą niech będzie myśl: „Od danych do decyzji, od decyzji do gotowości, od gotowości do bezpieczeństwa”.

Motto: „W wojnie wszystko jest proste, ale najprostsze rzeczy są trudne”, Carl von Clausewitz