Wyjaśniono przyczynę katastrofy KC-130T. Czy tylko błędy w obsłudze?

Samolot wykonywał zwykłą misję transportową - miał na pokładzie oprócz załogi i pasażerów ładunek amunicji i pojazdów dla 2nd Marine Raider Battalion.

Spisane na dwóch tysiącach stron końcowe wnioski z dochodzenia wskazują, że przyczyną katastrofy było oderwanie się łopaty śmigła, która uderzyła w kadłub samolotu. Doszło do tego na wysokości ok. 6100 m. Łopata nr 4 z silnika nr 2 (silnik wewnętrzny, po lewej stronie, patrząc z perspektywy pilota) oderwała się od samolotu i uderzyła w kadłub, wskutek czego doszło do oderwania części poszycia. Energia uderzenia została rozproszona po konstrukcji w sposób, który skutkował przeciążeniem wału napędowego silnika nr 3 (wewnętrzny po prawej stronie, patrząc z perspektywy pilota). Wskutek przeciążenia wału doszło do oderwania się śmigła z silnika numer 3, które najpierw wbiło się na krótko w górną część kadłuba, a potem uderzyło w prawy statecznik poziomy powodując oderwanie jego znacznej części. Kadłub samolotu, wskutek dekompresji, rozpadł się na trzy części - kabinę pilota, fragment między kokpitem a centropłatem i centropłat z częścią ogonową maszyny, które następnie rozpadły się w powietrzu, w sposób eksplozywny, na małe części. Według danych medycznych pozyskanych podczas autopsji, załoga i pasażerowie zginęli, zanim szczątki samolotu spadły na ziemię.

Prace komisji która miała wyjaśnić przyczyny wypadku trwały niemal półtora roku (przez większość tego czasu wszystkie KC-130T pozostawały uziemione). Dochodzenie wykazało, że wszystkie śmigła napędzające ten egzemplarz samolotu przeszły w 2011 roku standardowy (po 5 tys. godzin pracy) proces regeneracji technicznej w  Warner Robins Air Logistics Complex. W tej bazie prowadzona jest większość prac związanych z remontami i przeglądami samolotów turbośmigłowych (jak C-130 czy P-3C Orion) znajdującymi się w służbie amerykańskich sił powietrznych, marynarki i korpusu piechoty morskiej. Jak stwierdziła rzecznik US Material Command, Wendy Varhegyi, w toku dochodzenia ujawniono, że na 12 z 16 łopat śmigieł, które napędzały feralny samolot, ujawniono ślady głębokiej korozji - ślady wskazują, że musiała ona być obecna jeszcze przed przeprowadzeniem prac regeneracyjnych.

Oznaczało to, że błędy popełniono już, prawdopodobnie, na etapie początkowych badań defektoskopowych. Prawdopodobnie nie wykonano wtedy badań łopat metodą prądów wirowych (wykorzystuje ona zjawisko indukcji elektromagnetycznej, by w oparciu o głębokość wnikania prądów wirowych - zależną od przewodności elektrycznej materiału, przenikalności magnetycznej, wymiaru i kształtu obiektu oraz częstotliwości pobudzania prądów wirowych - wykryć ubytki w grubości ścianek, ze wskazaniem ich położenia od wewnątrz lub zewnątrz, powstałe w wyniku erozji lub korozji oraz deformacje, pęknięcia, perforacje i wtrącenia obcego materiału) - chociaż procedura ta była wymagana przez marynarkę i korpus piechoty morskiej. Sytuacja ta zapewne wiązała się z istnieniem podwójnych standardów - USN i USMC ze względu na specyfikę środowiska w jakich działają ich statki powietrzne (wilgotność, zasolenie), niejako ex definitione, są bardziej wyczulone na problematykę korozji. Na łopatach śmigieł nie ujawniono również śladów antykorozyjnych powłok epoksydowych, których użycia również wymagały USMC i USN.

Na tym jednak łańcuch błędów się nie zakończył.  Łopaty śmigieł przeszły przez etap kontroli jakości, który nie wykazał uchybień. Klęskę poniosła też wojskowa biurokracja, która - choć zwykle wymaga starannego zapisania kto, kiedy i w jakim zakresie wykonywał prace inspekcyjne, kto nakładał powłoki ochronne i kto potwierdził jakość wykonania prac - przegrała z procedurą, która ze względu na zapełnienie archiwów pozwalała na niszczenie dokumentacji przeglądu łopat dwa lata po jego przeprowadzeniu, co uniemożliwia przesłuchanie osób prowadzących przegląd konkretnych łopat i ustalenie w którym dokładnie miejscu i dlaczego popełnione zostały te krytyczne błędy.

W tej sytuacji w WR-ALC (pod przewodnictwem jej dowódcy, gen. bryg. Johna Kubienca) powołano zespół złożony z przedstawicieli przemysłu, sił powietrznych, marynarki i korpusu piechoty morskiej, mający za zadanie opracowanie - na podstawie wniosków wyciągniętych z katastrofy - konkretnych zaleceń technicznych i technologicznych dla procesu regeneracji łopat.

Zalecenia te to, przede wszystkim:
1) Maksymalna możliwa unifikacja przebiegu procesu dla wszystkich trzech zainteresowanych stron-zleceniodawców;
2) Minimalizacja wpływu szeroko pojętego "czynnika ludzkiego" (choć nie ma możliwości postawienia zarzutów konkretnym osobom, to jednak komisja badająca przyczyny wypadku uznała, że to błąd człowieka na etapie przeprowadzenia prac i kontroli jakości doprowadził do katastrofy) poprzez dążenie do maksymalnej robotyzacji technologii wykonywania prac diagnostycznych i konserwacyjnych.
3) Maksymalna digitalizacja procesu diagnostycznego. W tym przypadku oznacza to prowadzenie badań za pomocą urządzeń umożliwiających cyfrową rejestrację wyników defektoskopii, co pozwoli na przechowywanie ich, właściwie, bezterminowo.
4) Poprawa procesów kontroli jakości.

W toku prac zespołu opracowano całkowicie nową procedurę prac związanych z regeneracją łopat śmigieł. Zakładają one zanurzenie łopaty w barwnikach fluorescencyjnych na cztery godziny, następnie zaś obserwację w ciemni, co ma zwiększyć szanse na zauważenie ewentualnych śladów korozji i/lub pęknięć. Następnym elementem oceny przydatności łopat ma być  badanie metodą prądów wirowych (tu procedura ma być częściowo zautomatyzowana), potem przeprowadzana ma być cyfrowa boroskopia 3D (jest to metoda badania profili zamkniętych i miejsc trudno dostępnych podobna do znanej z medycyny endoskopii - w rurce o średnicy od kilku do kilkunastu milimetrów i długości od kilkunastu do kilkudziesięciu centymetrów, znajdują się dwie wiązki światłowodów: doprowadzająca światło i obserwacyjna, które pozwalają na inspekcję wnętrza urządzeń pod różnymi kątami przez niewielki otwór inspekcyjny, co pozwala na rezygnację z demontażu często bardzo złożonych urządzeń).

W oparciu o wyniki tak szeroko rozwiniętej defektoskopii ma być nakładany epoksydowy podkład antykorozoyjny i dopiero potem - w mechanizmie anodowania - powłoka antykorozyjna.

Kolejnym elementem procedury, w którym mają być wprowadzone zmiany, jest kontrola jakości. W toku audytu, który w sierpniu 2017 r. przeprowadzili oficerowie marynarki wojennej stwierdzono bardzo poważne błędy, mogące skutkować niewłaściwym przeprowadzeniem procesów technologicznych. Podstawowym problemem były trudności pracowników w rozpoznaniu samolotu i rodzaju sił zbrojnych, z którego pochodzą dane łopaty - wobec znacznych różnic w procedurach dla sił powietrznych i marynarki/korpusu piechoty morskiej mogło to skutkować przeprowadzaniem procedur w sposób niewłaściwy.

Co więcej - WR-ALC wprowadził - w teorii - bardzo praktyczny system oznaczania procedur: każdej procedurze przyporządkowana była kartka w innym kolorze. Jeżeli łopata śmigła miała przejść daną procedurę - naklejano na niej kartkę w danym kolorze i jeszcze zapisywano na tej kartce, jaka to miała być procedura. Opis technologiczny danej czynności był publicznie dostępny w postaci kolorowych kartek znajdujących się na hali oraz na tabletach pracowniczych. W praktyce - system nie działał zgodnie z zamierzeniami. Często występowały różnice między tym jaka procedura była zapisana na kartce, a przyporządkowywaną przez kolor kartki, opisy technologiczne procedur nie zawsze były dostępne na hali, a pracownicy częściej polegali na własnej pamięci, niż na dokumentacji. Nie stwierdzono też wyciągania konsekwencji wobec pracowników, którzy częściej niż inni popełniali błędy - wysyłano ich jedynie na dodatkowe  szkolenia.

Trudno w tej chwili ocenić koszty wprowadzenia nowych procedur, zakupu nowego sprzętu, przeszkolenia pracowników oraz remontów łopat, które przeszły regenerację w WR-ALC (wszystkie C-130 marynarki i korpusu piechoty morskie, wyposażone w śmigła, których łopaty przeszły remonty po przepracowaniu 5000 godzin, już otrzymały lub otrzymają fabrycznie nowe śmigła). W każdym razie, wg gen. Kubienca, procesy regeneracyjne mają być ponownie prowadzone od stycznia przyszłego roku. Należy też spodziewać się skierowania zwiększonej uwagi decydentów na problem korozji w samolotach. Biorąc pod uwagę, że nadal w służbie znajduje się dużo maszyn eksploatowanych od dawna (jak F-15 czy A-10) konieczne może być opracowanie nowych, doskonalszych procedur technicznych.

Na problem należy jednak spojrzeć w sposób systemowy. Poszukiwania przyczyn, które doprowadziły do katastrofy nie mogą zatrzymać się za bramą WR-ALC. Problemy techniczne stają się zmorą sił zbrojnych USA. Przykład śmigieł C-130 pokazuje to wyraźnie, ponieważ zginęło 16 osób, ale to tylko jeden z wielu problemów - jeżeli zestawić ze sobą liczbę zdarzeń lotniczych w latach 2013-2017 obserwujemy znaczny (bo o niemal 40%, z 656 do 945) wzrost zdarzeń wszystkich typów. Czego jest to pochodną? Czy tylko ograniczeń finansowych wprowadzanych przez poprzednią administrację? W jakimś stopniu na pewno - trzeba podkreślić, że w latach 2011-2015 z sektora obronnego wycofało się 20% (czyli, w liczbach bezwzględnych, 17 tysięcy) firm - głównie dostawców wyspecjalizowanych rozwiązań technicznych. Te, które pozostały - musiały szukać oszczędności, jak pokazują podręczniki inżynierii produkcji, najłatwiej jest szukać oszczędności na personelu lub materiałach używanych w trakcie procesu technologicznego.

Doskonałym przykładem tego, jak wielkie oszczędności poczyniono na pracownikach jest koncern Lockheed Martin. Przed rozpoczęciem cięć budżetowych zatrudniał on 126 tys. pracowników, w grudniu ub. r. - 97 tys. (niemal 20% mniej, a przecież to był okres, w którym rozpoczęła się seryjna produkcja samolotu F-35). Niewiele lepiej ma się sytuacja w jednostkach liniowych - Siły Powietrzne mają nieobsadzone 400 stanowisk związanych z obsługą techniczną samolotów. Oczywiście, w skali całych Sił Powietrznych (ponad 318 tys. żołnierzy w służbie czynnej i 140 tys. pracowników cywilnych, do tego Gwardia Narodowa i Rezerwa Sił Powietrznych) może się to wydawać liczbą wręcz minimalną, to jednak dotyczą one niemal wyłącznie stanowisk o najwyższym stopniu kwalifikacji ("Skill Level 7"), gdzie podejmowane są, przykładowo, decyzje o zakończeniu procesów technologicznych związanych z remontami.

Poważnym problemem są też braki związane z częściami zamiennymi - powoduje to, że np. z 546 F/A-18 Hornet, którymi dysponują Stany Zjednoczone, w stanie "gotowości operacyjnej" jest, wg. źródeł Pentagonu, 270 (niecałe 50%) - jednym z powodów tego stanu rzeczy są problemy z częściami zamiennymi dla starszych maszyn. Obecna administracja próbuje rozwiązać ten problem na dwa sposoby: pierwszym są zakupy części (w przyszłym roku Defense Logistics Agency wyda 427 mln USD na części dla już uziemionych maszyn), drugim jest wycofywanie najstarszych maszyn i zastępowanie ich nowymi - oznacza to dostarczenie 110 maszyn w ciągu najbliższych 5 lat.

Podsumowując, amerykańskie siły powietrzne, marynarka wojenna i korpus piechoty morskiej muszą zewrzeć szyki, by podobne sytuacje nie powtórzyły się. Być może konieczne będzie przeprowadzenie audytu technicznego placówek takich jak WR-ALC (wzorem audytu finansowego, który Pentagon przeszedł w tym roku). Będzie się to, oczywiście, wiązać z kosztami, ale w dobie niepewnej sytuacji międzynarodowej, sprawność techniczna sprzętu jest bezcenna.